Diagnostyczne zastosowanie prokalcytoniny w wykrywaniu bakteriemii: systematyczny przegląd literatury i metaanaliza

• S H Hoeboer, P J van der Geest, D Nieboer, A B J Groeneveld; Journal Article, Meta-Analysis, Systematic Review; maj 2015; Clin Microbiol Infect

• Kwestia Badawcza — Głównym tematem jest ocena, czy białko zwane prokalcytoniną (procalcitonin) może być wiarygodnym wskaźnikiem obecności bakterii we krwi (bakteriemii) u dorosłych pacjentów.

• Hipoteza Badawcza — Celem było sprawdzenie dokładności diagnostycznej prokalcytoniny w wykrywaniu potwierdzonego zakażenia krwi, w przeciwieństwie do wcześniejszych badań, które często opierały się na mniej precyzyjnych kryteriach, takich jak ogólna sepsa.

• Kontekst Badawczy — Autorzy badania to S H Hoeboer, P J van der Geest, D Nieboer oraz A B J Groeneveld; publikacja ukazała się w maju 2015 roku w czasopiśmie Clin Microbiol Infect; jest to metaanaliza i przegląd systematyczny.

• Najważniejsze Wnioski — Dane wskazują, że prokalcytonina ma umiarkowaną, ale użyteczną dokładność diagnostyczną w wykrywaniu bakteriemii. W ogólnej analizie powierzchnia pod krzywą SROC (summary receiver-operating characteristic) wyniosła 0,79. Najczęściej stosowany punkt odcięcia (cut-off) dla prokalcytoniny to 0,5 ng/mL, przy którym czułość (sensitivity) testu wynosi 76%, a swoistość (specificity) 69%. Co istotne, badanie wykazało, że niskie poziomy prokalcytoniny mogą być pomocne w wykluczaniu obecności bakterii we krwi, co ma praktyczne znaczenie kliniczne. Wyraźnie widać, że dokładność testu różni się w zależności od grupy pacjentów; najniższą powierzchnię pod krzywą SROC stwierdzono u pacjentów z obniżoną odpornością (0,71), a najwyższą u pacjentów oddziałów intensywnej terapii (0,88). Mimo heterogeniczności badań, prokalcytonina wykazała się wystarczającą skutecznością, by rozważać jej zastosowanie w diagnostyce.

• Design Badawczy — Badanie opiera się na systematycznym przeglądzie literatury i metaanalizie; przeszukano wszystkie główne bazy danych od początku ich istnienia do czerwca 2014 roku. Do metaanalizy włączono 58 z 1567 potencjalnie kwalifikujących się badań, które łącznie objęły 16 514 dorosłych pacjentów, z czego u 3420 potwierdzono bakteriemię. Głównymi narzędziami badawczymi były analiza krzywych SROC oraz obliczenia zbiorczej czułości i swoistości. Aby zminimalizować potencjalną heterogeniczność, przeprowadzono analizy w podgrupach pacjentów.

• Restrykcje Badawcze — Istotnym problemem jest stwierdzona przez autorów heterogeniczność pomiędzy włączonymi badaniami, co znacząco ogranicza możliwość formułowania jednoznacznych wniosków. Poważnym zastrzeżeniem jest fakt, że jak piszą autorzy: "w spite of study heterogeneity" (mimo heterogeniczności badań) wyciągnięto wnioski o "fair diagnostic accuracy". Niestety, abstrakt nie precyzuje, jakie konkretne czynniki (np. różne populacje, definicje bakteriemii) były głównym źródłem tej niejednorodności.

• Potencjalny Wpływ — W praktyce klinicznej wyniki te mogą pomóc w szybszym wykluczaniu zakażenia krwi u pacjentów z niskim poziomem prokalcytoniny, co potencjalnie ograniczy niepotrzebne pobieranie posiewów krwi. Po drugie, w warunkach oddziałów intensywnej terapii, gdzie dokładność testu jest najwyższa, może on wspomóc decyzje o włączeniu lub odstawieniu antybiotyków, co ma znaczenie w walce z antybiotykoopornością.

• Pytania do Dyskusji — Dlaczego dokładność diagnostyczna prokalcytoniny była znacznie wyższa u pacjentów intensywnej terapii (AUC 0.88) niż u pacjentów z obniżoną odpornością (AUC 0.71)? Czy sam pomiar prokalcytoniny, bez posiewu krwi, może być wystarczająco bezpieczną podstawą do podjęcia decyzji o leczeniu, biorąc pod uwagę jego czułość na poziomie 76%? Jakie konkretne czynniki, poza stanem immunologicznym, mogły odpowiadać za opisaną heterogeniczność pomiędzy badaniami? W jaki sposób praktyka kliniczna miałaby się zmienić, gdybyśmy zaakceptowali prokalcytoninę jako narzędzie do "wykluczania" bakteriemii, a nie jej "potwierdzania"? Czy etycznie uzasadnione jest rekomendowanie szerszego stosowania testu, którego dokładność jest określana jako zaledwie "fair" (umiarkowana), bez jednoznacznych danych o bezpieczeństwie takiego postępowania?

Streszczenie to stanowi jedyne źródło podsumowania.