Skuteczność i bezpieczeństwo intensywnego obniżania stężenia cholesterolu LDL za pomocą statyn: metaanaliza danych indywidualnych uczestników

• Autorzy: C Baigent, L Blackwell, J Emberson, L E Holland, C Reith, N Bhala, R Peto, E H Barnes, A Keech, J Simes, R Collins; PublicationTypes: Journal Article, Meta-Analysis, Research Support, Non-U.S. Gov't; publicationDate: 2010-Nov-13; publisherName: Lancet

• Oś Pracy: Badanie koncentruje się na ocenie bezpieczeństwa i skuteczności intensywnego obniżania "złego" cholesterolu (LDL cholesterol) za pomocą leków z grupy statyn. Głównym pytaniem było, czy silniejsze obniżenie tego parametru przynosi dodatkowe korzyści w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym.

• Zamierzenie Autorów: Celem autorów było sprawdzenie, czy bardziej intensywne leczenie statynami, prowadzące do większego spadku stężenia "złego" cholesterolu (LDL cholesterol), jest bezpieczne i czy dodatkowo zmniejsza ryzyko wystąpienia zatorów naczyniowych (occlusive vascular events) u pacjentów.

• Informacje Ogólne: Praca została opublikowana w czasopiśmie "Lancet" w 2013 roku. Jest to metaanaliza (Meta-Analysis) oparta na danych indywidualnych uczestników. W skład zespołu autorskiego wchodzą między innymi C Baigent, L Blackwell i R Collins.

• Obserwacje Badaczy: Analiza ujawniła, że intensywniejsze schematy leczenia statynami prowadzą do znacznie większej redukcji ryzyka poważnych zdarzeń naczyniowych (major vascular events). W porównaniu do standardowych dawek, intensywna terapia zmniejszyła to ryzyko o 15%. Studium wykazało, że na każde obniżenie "złego" cholesterolu (LDL cholesterol) o 1 mmol/l, ryzyko zawału serca, udaru niedokrwiennego (ischaemic stroke) i konieczności zabiegów rewaskularyzacyjnych (coronary revascularisation) spada o około 20%.

  Wyraźnie widać, że korzyści te były spójne u wszystkich badanych pacjentów, nawet u tych, którzy na początku mieli bardzo niski poziom "złego" cholesterolu (LDL cholesterol). Co ważne, nie zaobserwowano żadnego progu bezpieczeństwa. Oznacza to, że im bardziej obniżano cholesterol, tym większe były korzyści. Nie stwierdzono również wzrostu ryzyka zgonów z przyczyn nienaczyniowych, w tym z powodu nowotworów.

  Łączna śmiertelność ze wszystkich przyczyn (all-cause mortality) spadła o 10% na każde obniżenie "złego" cholesterolu (LDL cholesterol) o 1 mmol/l. Spadek ten wynikał głównie z mniejszej liczby zgonów z powodu choroby wieńcowej (coronary heart disease) i innych przyczyn sercowych. Na zgony spowodowane udarem mózgu czy innymi przyczynami naczyniowymi leczenie nie miało istotnego wpływu.

• Założenia Metodologiczne: Badacze przeprowadzili metaanalizę danych indywidualnych uczestników z randomizowanych badań klinicznych. Do analizy włączono dwa rodzaje badań: pięć badań porównujących bardziej i mniej intensywne leczenie statynami (łącznie 39 612 osób) oraz 21 badań porównujących statyny z placebo (łącznie 129 526 osób). Mediana czasu obserwacji (follow-up) wynosiła odpowiednio 5,1 roku i 4,8 roku. Głównym narzędziem badawczym była analiza statystyczna, która obliczała redukcję ryzyka w przeliczeniu na obniżenie "złego" cholesterolu (LDL cholesterol) o 1 mmol/l.

• Restrykcje Badawcze: Istotnym problemem jest to, że badanie opiera się na analizie danych z innych prób klinicznych. Niestety, nie można wykluczyć, że niektóre z tych badań miały własne, nieujęte w metaanalizie ograniczenia. Poważnym zastrzeżeniem jest to, że badanie nie obejmowało pacjentów z bardzo niskim wyjściowym poziomem cholesterolu. Znacząco ogranicza to możliwość ekstrapolacji wyników na taką populację. Mimo to, jak piszą autorzy, "nie stwierdzono żadnego progu w badanym zakresie stężeń cholesterolu", co sugeruje, że korzyści mogą być liniowe.

• Konsekwencje Praktyczne: Praktyczne zastosowanie wyników jest bardzo jasne. Wyniki te bezpośrednio wspierają stosowanie intensywnej terapii statynami u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, aby maksymalnie obniżyć poziom "złego" cholesterolu (LDL cholesterol) i tym samym znacząco zmniejszyć ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

• Punkty do Zastanowienia:

  1. Dlaczego intensywne obniżanie "złego" cholesterolu (LDL cholesterol) nie wpłynęło znacząco na redukcję zgonów z powodu udaru mózgu, skoro zmniejszyło ryzyko samego udaru niedokrwiennego (ischaemic stroke)?
  2. Czy liniowa zależność między obniżaniem "złego" cholesterolu (LDL cholesterol) a redukcją ryzyka, bez widocznego progu bezpieczeństwa, oznacza, że powinniśmy dążyć do jak najniższych wartości tego parametru u wszystkich pacjentów?
  3. Jakie są długoterminowe, nieuwzględnione w tej metaanalizie (mediana obserwacji 5 lat) skutki uboczne utrzymywania bardzo niskiego poziomu "złego" cholesterolu (LDL cholesterol) przez dekady?
  4. Badanie wykazało redukcję śmiertelności całkowitej (all-cause mortality) o 10% na 1 mmol/l obniżenia "złego" cholesterolu (LDL cholesterol). Jaki jest mechanizm tej redukcji, skoro nie zaobserwowano wpływu na zgony z przyczyn nienaczyniowych?
  5. Czy etyczne jest prowadzenie dalszych badań, w których grupa kontrolna otrzymywałaby mniej intensywne leczenie statynami, skoro obecne wyniki tak wyraźnie wskazują na korzyści z intensywnej terapii?

Streszczenie to stanowi jedyne źródło podsumowania.